Selbstauskunft im Rahmen der Bestellung

zur Notariatsverwalterin/zum Notariatsverwalter

Oberlandesgericht

Hamm

- auf dem Dienstweg -

Angaben zu dem zu verwaltenden Notariat:

Rechtsanwältin und Notarin/Rechtsanwalt und Notar
Kanzlei (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)	Telefon: Telefax:

Ich,

Rechtsanwältin (und Notarin)/Rechtsanwalt (und Notar) (Unzutreffendes streichen)
Kanzlei (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)	Telefon: Telefax:
Geburtsdatum
Mitgliedschaft bei der Rechtsanwaltskammer Hamm

bin bereit, die Notariatsverwaltung für das oben genannte Notariat

zunächst für die Dauer eines Jahres

für die Zeit vom bis

zu übernehmen.

Die nachstehenden Fragen beantworte ich vollständig und wahrheitsgemäß wie folgt (nur zu beantworten von der/dem in Aussicht genommenen Verwalterin/Verwalter, wenn diese/dieser nicht selbst Notarin/Notar ist):

Zutreffendes bitte ankreuzen und ggf. durch zusätzliche Angaben ergänzen. Reicht der vorgesehene Platz nicht aus, bitte vollständige Angaben auf unterschriebenem besonderen Blatt (zweifach) beifügen. Die Verpflichtung zu wahrheitsgemäßen Auskünften folgt aus § 64a BNotO.

a) Frage	b) Erläuterungen	c) Antwort
1	Sind gegen Sie a) Strafen b) Disziplinarmaßnahmen c) anwaltsgerichtliche Maßnahmen verhängt worden?	Ggf. erkennende Stelle (Gerichte, Staatsanwaltschaft) und Aktenzeichen angeben.	Nein Ja
2	Sind Ihnen a) schriftliche Missbilligungen b) Rügen erteilt worden?	Ggf. Kammer und Aktenzeichen angeben	Nein Ja
3	Sind oder waren gegen Sie a) straf- oder berufsrechtliche Ermittlungsverfahren b) Strafverfahren c) berufsrechtliche oder berufsgerichtliche Verfahren d) Disziplinarverfahren anhängig?	Ggf. Behörde und Aktenzeichen angeben	Nein Ja
4	a) Liegen oder lagen gegen Sie in den letzten 5 Jahren Vollstreckungstitel vor? b) Ist ein Insolvenzverfahren gegen Sie eröffnet worden oder sind Sie in das von einem Insolvenzgericht oder vom Vollstreckungsgericht zu führende Verzeichnis eingetragen (§ 26 Abs.2 InsO, § 915 ZPO ) oder sind Sie sonst in der Verfügung über Ihr Vermögen beschränkt? c) Sind Mahn-, Klage- oder Zwangsvollstreckungs-verfahren gegen Sie anhängig? d) Sind aufgrund einer früheren Notarvertreter– oder Notariatsverwaltertätigkeit Zivilklagen anhängig oder sind gegebenenfalls Versicherungsleistungen geflossen?	Ggf. Gericht und Aktenzeichen angeben	Nein Ja
5	Üben Sie eine Nebentätigkeit aus?	Es ist jede Nebentätigkeit (auch Syndikustätigkeit) anzugeben, unabhängig davon, ob sie gem. § 8 BNotO genehmigungs-bedürftig ist. Die Nebentätigkeiten sind auf einem gesonderten Blatt im Einzelnen zu erläutern! Falls die Nebentätigkeit bereits genehmigt worden ist, genügt es, sie zu bezeichnen und das Datum der Entscheidung anzugeben.	Nein Ja
6	Seit wann sind Sie als Rechtsanwältin/Rechtsanwalt tätig?
7	Liegen gesundheitliche Beeinträchtigungen vor, die Sie in der ordnungsgemäßen Ausübung des Amtes als Notarvertreter(in)/Notariatsverwalter(in) behindern könnten?	Nein Ja
8	Als Notarvertreter(in)/Notariatsverwalter(in) wurde ich bereits vereidigt	Nein Ja am.

Ich erkläre ausdrücklich, dass ich mit der Bestellung einverstanden bin.

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Ort, Datum Unterschrift